선천성 기형, 알릴의무 사항 알리지 않고 계약하면 보험금지급이 될까요?

"보험가입은 내가 필요할 때 연락드리겠습니다."
제가 보험일을 하다보면 자주 듣는 이야기 중 하나입니다.

보험이 필요할 땐 언제일까요? 저는 잘 모르겠습니다.
단순 거절일 수도 있을테고, 보험은 내가 원하면 가입할 수 있다고 판단하였을 수도 있습니다.
후자의 경우라면 위험한 생각을 가지고 있다 말씀드리고 싶습니다.

고지사항을 알리지 않고 보험을 가입하는 경우가 있습니다.
알릴의무 사항을 알리지 않고 계약을 하면 보험계약이 승인이 될 수 있습니다.

한가지 사례를 통해 왜 위험한 생각을 가지고 있다고 이야기 하는지 살펴보도록 하겠습니다.

<사실관계>
신청인은 2004년 5월 28일 자녀 A군(90년생)을 피보험자로 하여 피신청인과 자녀보험 계약을 체결하였습니다.
피보험자 A군은 보험 가입전인 94년 5월 19일 대학교병원에서 선천성 기형인 대동맥 축착(협착)이라는 진단을 받았고, 같은 해 8월 17일 다른 대학교병원의 담당의사로부터는 대동맥 축착이 의심되나 하지의 맥박이 촉진상 의미 있게 감소되지는 않았다는 소견을 받았습니다.

피보험자는 보험 가입후인 04년 7월 14일 대동맥 축착을 이유로 두번째 방문한 대학교병원에 입원하여 같은 해 7월 28일 대동맥 축착 제거술을 시행받고 같은 해 8월 9일 퇴원하였습니다.

<당사자의 주장>

1. 신청인의 주장

10년 동안 아무런 증상 없이 건강하게 생활한 피보험자의 질병이 약관에서 면책사유로 규정하고 있는 선천성 기형에 해당한다는 이유로 보험금을 지급하지 않는 피신청인의 업무처리는 부당할 뿐만 아니라, 신청인이 당해 보험을 가입한 후 피신청인의 보험설계사로부터 수령한 약관은 질병입원비 특별약관과 관련하여 선천성 기형이 면책사유로 규정되어 있지 않은 구약관이므로 피신청인은 보험가입 이후 발생한 보험사고에 대하여 질병입원의료비를 지급하여야 합니다.

보험가입전 고지사항에 대해 확인합니다. 보통 물어보는 기간이 3개월, 2년, 5년입니다.
5년이내에 해당 사항이 없다면 보험은 가입되어야 한다고 생각하지만 실제로 설계를 해보면 5년이 지난 경우라도 보험금이 지급된 경험이 있다면 보험가입이 어려운 경우도 있습니다.
5년이내에 치료사실이 있는지에 대한 여부는 제가 알지 못하기 때문에 판단하기가 어렵지만 없었기 때문에 보험가입이 인수되지 않았을까 하는 생각이 듭니다.
보험 가입이 참 쉽지 않습니다.

2. 보험회사의 주장

피보험자는 당해 보험 가입 이전에 이미 대동맥 축착(협착) 진단을 받았고, 대동맥 축착은 당해 보험약관에 면책사유로 정하고 있는 선천성 기형에 해당하므로 당해 보험 질병 입원의료비 특별약관의 면책조항에 따라 보험금 지급책임은 없습니다. 또한 신청인이 선천성 기형이 면책사유로 규정되어 있지 않은 구약관을 수령하였다고 주장하나 이에 대해 구체적인 증거를 제시하고 있지 못해 이를 믿기는 어렵습니다.

보험의 분쟁은 오늘도 일어나고 있습니다. 내가 경험해보고 보지 못할 뿐입니다.

보험설계사가 설명을 정확하게 하지 못하였을 수도 있고, 보험가입자인 당사자 또한 보험내용을 정확히 파악하지 못한데서 보험의 분쟁은 발생할 수 있다고 판단합니다.
이런 경우 보험에 대한 인식이 나빠질 수 있습니다. 보험가입했더니, 보험금은 안주고 면책? 기분이 좋을 수가 없습니다.

<위원회의 판단>
위원회는 약관의 내용과 보험약관의 면책사유인 선천성 기형에 해당하는지를 따져볼 것입니다.

결론 : 피보험자의 질병이 당해 보험 질병입원의료비 특별약관에서 면책사유로 정하고 있는 선천성 기형에 해당하고 신청인측이 구 약관을 수령하였다는 사실을 입증하지 못하고 있으므로 피신청인의 보험금 지급 책임은 없는 것으로 판단됩니다.

 

보험이 어렵다는 생각이 문득듭니다.
저 또한 보험일을 하지만 나 또한 잘 모른다면 질병이나 사고가 발생하였을 때 보상받지 못한다는 것은 분명한 사실입니다. 내가 계약한 보험내용을 정확히 알고자 이렇게 보험금분쟁 사례를 공부하는 이유이기도 합니다.

모든 것을 알 수는 없지만, 보험상품을 잘 팔기위해서는 보상에 대해서도 공부를 해야한다는 것이 제 주관입니다.
보험은 쉽게 가입할 수 있다고 생각하지 않습니다. 반대로 제가 보험회사를 운영한다고 가정해보아도 아픈 경험이 있는 사람들에게 보험상품을 팔 이유가 없거든요. 건강한 사람보다 보험금이 지급되어야 할 확률이 높기 때문이죠.

 

분명한 것은 보험 가입시 알려야하는 사항들을 다 지켰을 때, 제대로 된 보상이 가능하다는 것입니다.
보험회사가 보험가입시 모든 사항을 알고 가입을 승인해주었다면 보험회사도 책임이 있는 것입니다. 이 내용도 약관에 작성이 되어있습니다.

보험가입을 할 때, 알릴사항이 있다면 무조건 알려야 한다는 것!!! 명심하세요.^^
내가 아플 때 큰 돈이 들어가는 것을 막기 위해서 가입한 것이 보험이라면, 반드시 알릴의무 사항에 대해서 제대로 이야기 하셔야 합니다.